放送大学保険診療のしくみ

病院や医療機関は厚生労働大臣の認めた保険医療機関となる事により、来印した患者が医療保険制度の給付を受ける事が出来る。国民階保険が整備された今日、ほとんどの医療機関は保健医療機関となっている。
医療機関と保険者の間に広報上の契約関係が成立する。医師及び保険医療機関には療養担当規則による医療の提供が義務づけられ、その代わりに診療報酬が支払われる。

二重指定制
当初は個々の医師を保険医として指定していたが、診療内容の高度化、細分化により医師だけでは医療が成立しなくなった。医師と病院の二重指定を行う仕組みが採用されている。

地域医療計画による病院設置規制
当初は設置した病床数すべてが認められていたが、地域医療計画を超える部分については認められなくなっている。認められなければ医療給付を受けられないので、都道府県知事の勧告に医療機関が従わざるを得ない理由の一つである。新規参入も、これにより規制される。

保険医への規制
医者代がいくらになるかは、医者がどのような診療を行ったかによる。医者の裁量に任されているようだが、内容を診療報酬点数に換算し、審査機関の審査が通ったものだけがお金になる。

療養担当規制
病院には特定の保険薬局への誘導の禁止、費用請求の手続きの方法、療養環境の規制などが行われている。これを「療養担当規制」と言う。
また、医師にも転医や特殊療法の禁止、診療の方針などを要求している。「過剰診療」を抑制するためにこの規制は具体的な部分にまで踏み込んでいる。審査の結果、医師がよかれと思って行った診療が認められずに、審査ではじかれる事がある。多くは医療機関負担となったり、患者負担となったりする。

診療報酬制度
我々が診察を受けると、診療の内容が「点数」に置き換えられる。厚生労働大臣が、というか厚生労働省が決めた診療報酬点数表に換算される。この手の事務を行うのが「医療事務」といい、ニチイ学館などでかなり高い受講料とそれに見合ったであろう難しい講座を受けた人たちがこれに従事している。「点数」は「医科」「歯科」「調剤」に分かれる。

市民生活における社会保険 (放送大学教材)